Aanmeldformulier veiligheidsonderzoek decentrale bestuurders

Laatst gewijzigd op: 29-10-2025

Deze regeling staat open voor: een Commissaris van de Koning, gedeputeerde, burgemeester, wethouder, voorzitter of dagelijkse bestuurder van een waterschap. Ben je gemeenteraadslid, Statenlid of algemeen bestuurslid van een waterschap, dan kun je je aanmelden voor de Veiligheidsscan voor decentrale volksvertegenwoordigers.

Intakeformulier veiligheidsadvies bestuurders **

Organisatie:(Vereist)

Vul hier in bij welke provincie, gemeente of waterschap je werkt.

Naam:(Vereist)

Functie:(Vereist)

• commissaris van de Koning • dijkgraaf • wethouder • gedeputeerde • heemraad

Adres:(Vereist)

E-mailadres:(Vereist)

Telefoonnummer:(Vereist)

Wat is de reden van uw aanvraag? Vink aan wat van toepassing is.

Algemene veiligheidscheck zonder specifieke aanleiding (bijvoorbeeld aanstelling in functie)

Verandering in mijn privésituatie (bijvoorbeeld bij een verhuizing of verbouwing)

Verandering in werkzaamheden, die van invloed kan zijn op mijn veiligheid (bijvoorbeeld bij een nieuw gevoelig dossier)

Ik heb op dit moment te maken met intimidatie, bedreiging, agressie en/ of geweld.

Privacyverklaring(Vereist)

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van het CCV.

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van het programma Weerbaar bestuur

Onderstaande gegevens kun je ook op een later moment doorgeven

Met wie kunnen wij contact opnemen om het gesprek met jou bij jouw woning in te plannen?

Met mij

Met mijn secretariaat

Anders

E-mailadres voor inplannen afspraak

Telefoonnummer voor inplannen afspraak

Naam werkgever

Vul hier de naam in van de persoon met wie wij contact kunnen opnemen om het gesprek met de werkgever in te plannen.

Telefoonnummer werkgever

E-mailadres werkgever

Lees de privacyverklaring van het CCV.

De persoonsgegevens worden gebruikt t.b.v. het plannen van het veiligheidsonderzoek en het opmaken van het adviesrapport. Het adviesrapport wordt gedeeld met de beveiligingsautoriteit van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. De gegevens worden na afloop door het CCV verwijderd.

Lees de privacyverklaring van het programma weerbaar bestuur.