Aanmeldformulier veiligheidsadvies bestuurders

Laatst gewijzigd op: 12-05-2025

Deze regeling staat open voor: een Commissaris van de Koning, gedeputeerde, burgemeester, wethouder, voorzitter of dagelijkse bestuurder van een waterschap. Ben je gemeenteraadslid, Statenlid of algemeen bestuurslid van een waterschap, dan kun je je aanmelden voor de Veiligheidsscan voor decentrale volksvertegenwoordigers.

Intakeformulier veiligheidsadvies bestuurders *

Organisatie(Vereist)

Vul hier in bij welke provincie, gemeente of waterschap je werkt.

Naam bestuurder(Vereist)

Functie bestuurder(Vereist)

Woonadres en woonplaats van de bestuurder(Vereist)

Telefoonnummer bestuurder(Vereist)

E-mailadres bestuurder(Vereist)

Telefoonnummer (bestuurs-)secretariaat(Vereist)

E-mailadres (bestuurs-)secretariaat(Vereist)

Naam werkgever(Vereist)

Vul hier de naam in van de persoon die de werkgeversverantwoordelijkheid draagt. Bijvoorbeeld de gemeentesecretaris, provinciesecretaris, secretaris-directeur of de gemachtigde.

Telefoonnummer werkgever(Vereist)

E-mailadres werkgever(Vereist)

Wat is de reden van uw aanvraag? Vink aan wat van toepassing is.

Algemene veiligheidscheck zonder specifieke aanleiding (bijvoorbeeld aanstelling in functie)

Verandering in mijn privésituatie (bijvoorbeeld bij een verhuizing of verbouwing)

Verandering in werkzaamheden, die van invloed kan zijn op mijn veiligheid (bijvoorbeeld bij een nieuw gevoelig dossier)

Ik heb op dit moment te maken met intimidatie, bedreiging, agressie en/ of geweld.

Welke informatie wil je voorafgaand aan het gesprek nog met ons delen?

Privacyverklaring(Vereist)

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van het CCV. Ik geef toestemming voor de verwerking van mijn gegevens voor het veiligheidsonderzoek en het opstellen van het adviesrapport. Ik geef het CCV toestemming om het adviesrapport met de beveiligingsautoriteit (BVA) van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) te delen, zodat de BVA de toetsing kan uitvoeren op het adviesrapport en deze kan archiveren. Het CCV zal de gegevens verwijderen nadat deze zijn gearchiveerd door de BVA.

Samenvatting bericht

Lees de privacyverklaring van het CCV.

De persoonsgegevens worden gebruikt t.b.v. het plannen van het veiligheidsonderzoek en het opmaken van het adviesrapport. Het adviesrapport wordt gedeeld met de beveiligingsautoriteit van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. De gegevens worden na afloop door het CCV verwijderd.